Dr.Győrfi Mária*, dr.Szakács
Zoltán**, dr.Köves Péter**
(*Intell-Med
Foglalkozás-egészségügyi Alapellátás, **Magyar Honvédség Központi Honvédkórház
Alvásdiagnosztikai és Terápiás Centrum)
Obstruktív alvási apnoe szindróma szűrése többműszakos munkakört
betöltőkben
Összefoglalás
A krónikus napközbeni aluszékonyság igen gyakori panasz,
amely jelentősen rontja az életminőséget, összetett mechanizmus révén gátolja a
mentális funkciókat és a mentális teljesítményt, gyakran vezet – munkahelyi és
közlekedési balesetek okozójaként - fatális következményhez is. A krónikus
napközbeni aluszékonyság, mint panasz mögött az elsődleges alvászavarokat kell
keresnünk. Ezek közül népegészségügyi jelentősége miatt kiemelkedik az
obstruktív alvási apnoe szindróma (Obstuctive Sleep apnoe Syndrome). A
napközbeni aluszékonyság, a mentális deficit tünetek kialakulásában
nyilvánvalóan fokozottan veszélyeztettek a többműszakban dolgozó munkavállalók.
A közöttük organikus alvásbetegségekben szenvedők különösen ki vannak téve az
ez okból bekövetkező munkahelyi balesetek, a munkakörben figyelem zavar miatt
történő hibázás veszélyének. Ilyen esetben ugyanis a cirkadián ritmus zavarából
fakadó inszomnia-hyperszomnia szindróma mellett alvásfragmentáció-hyperszomnia
is jelen van és súlyos, krónikus nappali aluszékonyságot, mentális deficit
tünetet, a figyelem, a megjegyző memória és az executiv funkciók romlását eredményezi.
Munkánk célja a többműszakos munkakört betöltöttek között az obstruktív alvási
apnoe szindrómában szenvedők prevalenciájának megítélése volt. A kiszűrt
személyeket alváslaboratóriumban diagnosztizáltuk, majd megfelelő terápiával
láttuk el és gondozásba vettük őket. 218 többműszakos munkakörben dolgozó
őrző-védő munkavállaló OSAS-ra történő kérdőíves szűrése során a dolgozók
23%-ában találtunk OSAS gyanút. A kiszűrt személyeket alváslaboratóriumban
történő poliszomnográfiás vizsgálatnak vetettük alá, melyek igazolták a
kérdőíves szűrés gyanúját. A súlyos OSAS-ban szenvedők nappali alváskésztetése
kóros mértékben fokozódik és a többműszakos munka körülmények között figyelmük,
koncentráló képességük, vigilanciájuk, munka és kognitív teljesítményük társaikhoz
képest jelentős mértékben hanyatlik.
Abstract
Chronic
daytime sleepiness is an extremely common complaint, which substantially
diminishes the quality of life. It interferes with mental functioning and
performance through a complex mechanism; it often proves fatal by causing
industrial or road accidents. The occurrence of this symptom is related to
primary sleep disorders. The latter include obstructive sleep apnea syndrome
(OSAS), which is a problem of public health significance. The incidence of daytime
drowsiness and mental deficit is evidently higher among individuals employed in
alternating work shifts. The presence of organic sleep disorders in this
population is associated with a higher risk of accidents and lapses caused by
attention deficit disorder at job. In particular, the insomnia-hypersomnia
syndrome is accompanied by sleep fragmentation syndrome in such cases and their
combination result in severe, chronic daytime sleepiness, mental deficit, as
well as the decline of attention, long-term memory, and executory functions.
This
study was conducted to appraise the prevalence of OSAS among individuals
employed in alternating work shifts. The tentative diagnosis suggested by
screening was validated by testing in a sleep laboratory; afflicted individuals
received appropriate treatment and follow-up care. Screening conducted by
administering a questionnaire suggested OSAS in 23 per cent of 218 subjects
employed as sentries/guards in alternating work shifts. Individuals identified
by screening underwent polysomnography in a sleep diagnostics laboratory in
order to confirm the tentative diagnosis. Advanced OSAS is associated with
abnormal enhancement of daytime sleepiness, which results in significant
impairment of attention, mental concentration, vigilance, cognitive and job
performance in afflicted individuals employed in alternating workshifts.
,
Bevezetés
A krónikus napközbeni aluszékonyság igen gyakori panasz,
amely jelentősen rontja az életminőséget, összetett mechanizmus révén gátolja a
mentális funkciókat és a mentális teljesítményt, gyakran – munkahelyi és
közlekedési balesetek okozójaként - fatális következményhez is vezethet.
A krónikus napközbeni aluszékonyság, mint panasz mögött az elsődleges
alvászavarokat (obstruktív alvási apnoe, alvásfüggő mozgászavarok,
narkolepszia, idiopathiás hiperszomnia, cirkadián alvás-ébrenlét ritmus
zavarai), az aluszékonysághoz vezető neurológiai/pszichiátriai kórképeket,
számos belgyógyászati kórképet, gyógyszerhatást, valamint a krónikus alvás-elégtelenség
egyéb formáit kell keresnünk. Bár a tapasztalatok szerint az okok
gyakoriságában elég egyértelmű sorrend adható meg, egy beteg esetén a szimptóma
több okát kell és lehet feltételezni. Ezek közül népegészségügyi jelentősége
miatt kiemelkedik az obstruktív alvási apnoe szindróma (Obstuctive Sleep apnoe
Syndrome), továbbiakban OSAS. Jellemző tüneteit az 1. táblázat mutatja. Az elalvásos balesetek és az obstruktív apnoe
összefüggésével kapcsolatban szignifikáns különbséget találtak az OSAS betegek
és a kontrollcsoport baleseti statisztikájában.(1) Arbus megvizsgálta, hogy
110, súlyos elalvásos közlekedési balesetet okozó 28 és 57 év közötti
gépkocsivezető milyen alvás- ébrenlétzavarban szenvedett.(2) Azt találta, hogy
31%-ban obstruktív alvási apnoe ,
10%-ban narkolepszia, 38 %-ban a többműszakos munkakör számlájára írható az
akaratlan elalvás, míg 12%-ban hosszú
vérszint felezési idejű nyugtatók tartós alkalmazása tehető felelőssé a
balesetért. Az OSAS gyakorisága az átlagnépességben 4%, a férfiak 40-60 éves
korosztályában már 8-12%, 60 év felett 15-20 %. A hipertóniás betegek több,
mint 30 %-a szenved fel nem ismert OSAS-ban, közel 70%-uknál az apnoe okozta
nokturnális hipoxiás stressz az oka a terápia-rezisztens magas
vérnyomásnak.(3,4,5,6,7,8) Az OSAS, a
stroke, illetve a miokardiális infarktus halálozást 7-10 szeresére növeli, 8-10
szeresére növeli a közlekedési és munkahelyi baleseteket.(9,10,11,12,13,14)
A napközbeni aluszékonyság, a mentális deficit tünetek
kialakulásában nyilvánvalóan fokozottan veszélyeztettek a több műszakban
dolgozó munkavállalók. A közöttük organikus alvásbetegségekben szenvedők
különösen ki vannak téve az ez okból bekövetkező munkahelyi balesetek, a
munkakörben figyelem zavar miatt történő hibázás veszélyének. Ilyen esetben
ugyanis a cirkadián ritmus zavarából fakadó inszomnia-hyperszomnia szindróma
mellett alvásfragmentáció-hyperszomnia is jelen van és súlyos, krónikus nappali
aluszékonyságot, mentális deficit tünetet, a figyelem, a megjegyző memória és
az executiv funkciók romlását eredményezi.(15,16) Munkánk célja a többműszakos
munkakört betöltöttek között az obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedők
prevalenciájának megítélése volt. A kiszűrt személyeket alváslaboratóriumban
diagnosztizáltuk, majd megfelelő terápiával láttuk el és gondozásba vettük
őket.
Módszerek
Munkánk során 218
többműszakos körülmények között dolgozó őrzés-védelemmel foglalkozó
munkavállalót vizsgáltunk meg. Kérdőíves szűrés segítségével állítottuk fel az
OSAS gyanúját, illetve mértük fel a szövődmények jelenlétét. A kérdőívet az MH
Központi Honvédkórház Alvásdiagnosztikai Centrumában dolgozták ki és már két
hazai epidemiológiai vizsgálat során használták.(17) Az alapkérdőív
kérdéscsoportjait úgy szerkesztettük meg, hogy azokból a napközbeni
aluszékonyság- figyelemzavar-feledékenység mértékére, az éjszakai horkolás
veszélyességére, az alvászavar súlyosságára és következményeire, a veszélyes
szövődményekre (hipertónia, diabetesz, kardiális-cerebrovaszkuláris események)
utaló összevont változókat képezhessünk az OSAS alapos gyanújának
megállapításához. A vizsgált
személyek mind férfiak voltak, életkor szerinti megoszlásukat az 1. ábra mutatja. A kérdőíves szűrés
feladata, csupán a gyanú felvetése lehet. Ennek hatékonysága természetesen
jelentős mértékben függ a kérdőív megfelelő tartalmi- szerkezeti jellemzőitől,
a szűrőmunka szervezettségétől, a benne résztvevők elkötelezettségétől. A diagnózis
megállapítása az alváslaboratórium diagnosztikai feladata. Ennek kell
tisztáznia a kórkép jellegét, esetleges szövődményeit, az OSAS kórképén belül
pedig - részben az alváslaboratóriumi paraméterek, részben a klinikai kép és
panaszok összessége alapján - az OSAS klinikai súlyosságát, ami a kezelés
alapvető stratégiáját határozza meg. A standard poliszomnográfia alapvető
vizsgáló módszere a primér alvászavaroknak. A poliszomnográfiás vizsgálatokat
„Alice 3 és 4” (Respironics Co.) eszközökkel végeztük. A vizsgálatok során a
légző mozgásokat Pro-Tech®Piezo Respiratory Effort Sensor-ral, az oronazális
légáramlást Stardust® Nasal Cannulae-val, a
vér oxygén szaturációját pulzoxyméterrel, a szív ritmust EKG-val mértük.
A poliszomnográfiás vizsgálatok tartalmaztak elektroencephalogrammot (C4A2 és
C3A2 elvezetéseken, elektrooculogrammot, szubmentális elektromyogrammot)..
Apnoenak definíciószerűen az oronazális légáramlás legalább 10 szekundumos
hiányát, hypopnoenak a légáramlás amplitúdójának legalább 50%-os redukcióját
tartottuk, amely legalább 10 másodpercig tart és/vagy a véroxygén szaturációja
4%-os eséséhez, vagy fiziológiai arousal-hoz vezet (legalább 3 másodperces alfa
aktivitás). Apnoe-hypopnoe indexet képeztünk (AHI), az alvásóránkénti apnoék és
hypopnoék összegének átlagértéke.
A jelenlegi diagnosztikus alapelvek
szerint súlyos OSAS-nak bizonyul, ha az apnoe/hypopnoe index>30 esemény/óra,
közepesen súlyosnak, ha az apnoe/hypopnoe index nagyobb, mint 15, de kisebb 30
esemény/óra és enyhének, az apnoe/hypopnoe index nagyobb, mint 5, de kisebb 15
esemény/óra
A szűrés eredményei
A kérdőíves szűrés alapján az OSAS
gyanús betegek között az alaptünetek, illetve szövődményes kórképek megoszlását
a 2. ábra ábrázolja. OSAS-ra alaposan
gyanús 3 % a OSAS feltételezhető 20% és OSAS-ban vélhetően nem szenvedők aránya
77% volt a kérdőíves szűrés értékelése során. Külön figyelmet fordítottunk
arra, hogy az alapos OSAS gyanú esetén a veszélyes szövődmények jelenléte
soronkívüliséget jelentsen az alváslaboratóriumi vizsgálatra történő
besoroláskor.
Az 50 OSAS-ra valamilyen mértékben
gyanús személy között 6% volt hipertóniás, 6% diabeteszes, 58% túlsúlyos, 70%
panaszkodott mentális deficittünetekre, 4%-uk esetében
kardiális-cerebrovaszkuláris esemény, 4 %-ukban elalvásos közlekedési baleset
fordult elő az anamnézisben (3.ábra).
Az alváslaboratóriumi
vizsgálatok eredményei
Az alváslaboratóriumban megvizsgált
betegek száma 47 volt. A behívási sorrendet a súlyossági fokozat adta, így
elsősorban az alaposan gyanús személyek kerültek sorra. Néhány esetben
számolnunk kellett azzal, hogy a behívott személy nem működik együtt velünk. A
50 alaposan gyanús személy közül
csupán 3 utasította vissza a
poliszomnográfiás vizsgálatot. Az mindenesetre magáért beszél, hogy panaszok és tünetek által terhelt alaposan
gyanús csoport tagjai minden akadálytól függetlenül könnyen behívhatók voltak.
A 47 vizsgált személy közül 15 súlyos
OSAS betegnek, 13 közepes- illetve enyhe OSAS betegnek bizonyult. További 14
személy az alvásfüggő légzészavarok valamilyen egyéb formájában szenvedett. 1
alvásfüggő mozgászavart, 4 eddig még nem tisztázott alvás-ébrenlét zavarban
szenvedő beteget találtunk. (4. ábra)
A poliszomnográfiás vizsgálatok során
a súlyos OSAS-ban szenvedők alvásstruktúrája a következő eredmények voltak
jellemzők:
1. A lassú hullámú mély alvás (slow wave
sleep) aránya az alvás mennyiség egészéhez viszonyítva: 10,9±2,8%, (normál
tartomány:16-26%)
2. Az alvásfüggő légzés patogén epizódhoz
köthető mikroébredési index: 39,5±13,6 esemény/óra (normál tartomány:0-20
esemény/óra)
3. A nappali alváskésztetés fokát
objektíven tükröző multiplex alvás latencia teszt eredménye:7,8±3,4 perc (10
perc alatti latencia érték egyértelműen kóros)
Terápiás eredmények
Az OSAS esetében különösen áll, hogy
minden beteg a kórkép egyéni kombinációjával rendelkezik. Ennek gondos
feltérképezése, a kórkép egyéni profiljának megrajzolása alapvetően fontos az
egyénre szabott, várhatóan sikeres, hosszabb távon is eredményes terápiának.
Az OSAS egyénre szabott terápiás stratégiáját az alábbi
tényezők határozzák meg:
·
Tisztázni kell, van - e a kórkép hátterében jól azonosítható
anatómiai ok?
·
Van - e a háttérben az OSAS okaként azonosítható elsődleges
kórkép? (hyper- és hypothyreosis, acromegalia stb.)
·
Meg kell állapítani az adott kórkép klinikai
súlyosságát
- a jellemző klinikai tünetek
(nappali alváskésztetés, reggeli fejfájás és tompaság, felsőlégúti gyulladások,
reggeli szájszárazság, hypertonia, személyiségváltozás, memória problémák),
- az adott kórkép előrehaladott
stádiumát jelző veszélyes szövődmények (feltűnő napközbeni álmosság, cor
pulmonale, szívritmuszavar, éber állapotban is észlelhető hypoxia, illetve
hypercapnia, polyglobulia, a kórelőzményi adatokban progresszió, stroke, myocardiális
infarktus, balesetveszély),
- a poliszomnográfia és elektrofiziológiai vizsgálatok
eredményei (apnoe index, minimális O2 saturáció értékek, alvás
latencia értékek) alapján.
· Mindezek, illetve az egyes kezelési
módok várható előnyős, illetve hátrányos hatásainak számbavétele alapján
születhet meg az adott beteg esetében a terápiás stratégia.
Az enyhe OSAS betegek esetén elsősorban
életmód- és gyógyszeres terápiát alkalmaztunk. Az életmód-terápiák között az
alvás higiénés ismereteket, célzott testsúlycsökkentési tréninget, komplex –
pszichés vezetést is magába foglaló - tréninget, gyógyszeres megszorításokat
alkalmaztunk. A gyógyszeres kezelés során szerotonin reuptake gátlókat,
fluoxetin, cilazaprilt, theophyllint vettünk igénybe. A középsúlyos OSAS
betegek esetén e két módszer mellett a mechanikus kezelés mindkét -
szájprotézisek és CPAP - formáját igénybe vettük, szükség szerint. A súlyos
OSAS betegek kezelésének tengelyében a CPAP terápia állt.
A mechanikus kezelés eszköze a CPAP készülék volt. BIPAP
készüléket csak a beállítás során használtunk. A 15 súlyos OSAS beteg közül 11
esetben elvégeztük az alváslaboratóriumi beállítást, a titrálást. 8 beteg
számára volt indokolt a CPAP készülékkel történő kezelés. Ezeket a betegeket a
gondozás szakmai szabályai szerint jelenleg is ellenőrizzük.
Diszkusszió
Az excesszív nappali aluszékonyság (EDS) az obstruktív
alvási apnoe szindróma gyakori tünete. Az EDS kimagasló rizikó faktora a
munkahelyi és közlekedési baleseteknek. 218 többműszakos munkakörben dolgozó
őrző-védő munkavállaló OSAS-ra történő kérdőíves szűrése során a dolgozók
23%-ában találtunk OSAS gyanút. A kiszűrt személyeket alváslaboratóriumban
történő poliszomnográfiás vizsgálatnak vetettük alá, melyek igazolták a
kérdőíves szűrés gyanúját. A súlyosság mértékét az irodalmi adatok alapján, az
apnoe/hypopnoe index, nagyobb, mint 30 esemény/óra értéke jelentette. A nappali
alváskésztetés mértékét alváslaboratóriumban nappal végzett multiplex alvás
latencia vizsgálattal határoztuk meg. A különböző mértékben OSAS-tól szenvedő
betegeket kezeltük és gondozzuk. A súlyos OSAS-ban szenvedők nappali
alváskésztetése kóros mértékben fokozódik, és a többműszakos munkakörülmények
között figyelmük, koncentráló képességük, vigilanciájuk, munka,, és kognitív
teljesítményük társaikhoz képest jelentős mértékben hanyatlik. Az alvásfüggő
légzészavarok a neurophysiológiai deficit tünetek kapcsolatát legszélesebb
körben a Wisconsin Sleep Cohort Study-ban tanulmányozták. 841 munkavállalót
éjjeli poliszomnographias körülmények között vizsgálták. A multiplex
regressziós analízis kimutatta, hogy negatív korreláció van az apnoe/hypopnoe
index és a psychomotoros teljesítőképesség között.(18) A betegeket ilyen irányú
adekvát terápiával ellátva, azonban deficit tüneteik, aluszékonyságuk
megszűnik, teljesítményük javul.(19) A többműszakos munkakörben dolgozó, primér
alvás betegségben (OSAS, narkolepszia, nyugtalan láb szindróma) szenvedő
munkavállalók a munkahelyi balesetek szempontjából magas rizikójú csoportnak
tekintendők.(20) Ebben a csoportban az alvásfüggő légzészavarok kiszűrése és
kezelése nemcsak a beteg számára pozitív kihatású, hanem a munkahelyi és
közlekedési balesetek, a figyelem zavarából és az elalvásból származó hibák
megelőzésében alapvető jelentőségű.(21)
Irodalomjegyzék
1. George
CF.: Driving and automobile crashes in patients with obstructive sleep
apnoea/hypopnoea syndrome
Thorax. 2004
Sept. 59(9):804-7.
2. Klein E.,
Koren D., Arnon I.: No evidence of sleep disturbance in post-traumatic stress
disorder: a polysomnographic study in injured victims of traffic accidents
Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. 2002 39(1):3-10
3. Lavie P.: Sleep apnea in industrial
workers in San Marino population
In: Guilleminault C, Lugaresi E (eds.): Sleep/Wake Disorders.Natural
History, Epidemiology, Long term Evolution
New York Raven Press 1983 127-135.
4. Sassani
A., Findley L.J., Kryger M.: TM Reducing motor-vehicle collisions, costs, and
fatalities by treating obstructive sleep apnea syndrome
Sleep. 2004
May 27(3):453-8.
5. Young T.,
Palta M., Dempsey J.: Occuerence of sleep disordered breathing among middle-
aged adults
N Engl. J. Med. 1988 328, 1230- 1235.
6. Kryger H.
M., Roos R., Delaine K.: Utilization of health care servicies in patients with
severe obstructive sleep apnea
Sleep, 1996 19, 111-117.
7. Hoffstein V., Rubintstein I., Mateika
S.: Determinants of blood pressure in snorers.
Lancet, 1984 2, 992-994.
8. Howard M.E., Desai A.V., Grunstein R.R.: Sleepiness, Sleep
Disordered Breathing and Accident Risk Factors in Commercial Vehicle Drivers
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Aug 1
9. Tzementzis
S.A., Gilla J.S., Hitchkock E.R.: Diurnal variation and activity during the
onset of stroke.
Neurosurgery, 1985 17, 901-904.
10. Bassetti
C., Aldrich M.S.: Sleep apnea in acute cerebrovascular disease
Sleep, 1999 22,2, 217- 228,
11. Desai A.V., Ellis E.,
Wheatley J.R.: Fatal distraction: a case series of fatal fall-asleep road
accidents and their medicolegal outcomes
Med J Aust. 2003 Apr
21;178(8):396-9.
12. Koskenuovo
M., Partinen M., Kaprio J.: Snoring as a risk factor for hypertension and
angina pectoris
Lancet 1985 1, 893-896.
13. Masa
Jimenez J.F., Rubio Gonzalez M., Findley L.J.: Sleepy drivers have a high
frequency of traffic accidents related to respiratory effort-related arousals
Arch
Bronconeumol. 2003 Apr. 39(4):153-8.
14. Carter
N., Ulfberg J., Nystrom B.: Sleep debt, sleepiness and accidents among males in
the general population and male professional drivers
Accid.
Anal. Prev. 2003 Jul. 35(4):613-7.
15. Jennum P.J.,
Sjol A.: Cognitive symptoms in persons with snoring and sleep apnea. An
epidemiologic study of 1.504 women and men aged 30-60 years.
The Dan-MONICA II study. Ugeskr Laeger 1995 Nov. 157(45):6252-6.
16. Orth M., Rasche K., Malin
J.P.: Accidents caused by sleepiness--prediction by
neurophysiologic/psychologic testing and simulated driving studies
Biomed Tech (Berl).
2003 Mar. 48(3):55-61.
17. Köves P : Az obstruktív alvási apnoe
szindróma, Springer, 1998.
18. Shiomi T.,
Arita A.T., Sasanabe R.: Falling asleep while driving and automobile accidents
among patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome
Psychiatry Clin. Neurosci. 2002 Jun. 56(3):333-4.
19. Ulfberg J.,
Jonsson R., Edling C.: Improvement of subjective work performance among
obstructive sleep apnea patients after treatment with continuous positive
airway pressure
Psychiatry Clin. Neurosci. 1999 Dec. 53(6):677-9.
20. Sauter C.,
Asenbaum S., Popovic R.: Excessive
daytime sleepiness in patients suffering from different levels of obstructive
sleep apnoea syndrome
J Sleep Res 2000 Sep. 9(3):293-301.
21. Ulfberg J.,
Carter N., Edling C.: Sleep-disordered breathing and occupational accidents
Scand. J. Work Environ. Health 2000 Jun. 26(3):237-42